Uboverklaring - Sportwagenpolis

Bedrijfsgegevens:

Statutaire naam:

Handelsnaam:

Rechtsvorm:

KBO / KvK-nummer:

E-mailadres

Verklaring:

Maak uw keuze:

Wij hebben geen Uiteindelijke Belanghebbende met een belang van 25% of meer. → Ga naar ondertekening.
Wij hebben één of twee Uiteindelijke Belanghebbenden met een belang van 25% of meer:

Naam belanghebbende 1:

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

Geboortedatum

% direct belang:

% indirect belang:

Naam belanghebbende 2:

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

Geboortedatum

% direct belang:

% indirect belang:

Informatie:

Wij laten het de verzekeraar zo spoedig mogelijk weten indien::
 het aantal van de Uiteindelijke Belanghebbenden met een belang van 50% of meer verandert onder vermelding van boven gevraagde gegevens van deze belanghebbende(n).
 gegevens wijzigen van een Uiteindelijke Belanghebbende met een belang van 50% of meer.

Ondertekening:

De persoon / personen die deze verklaring ondertekent / ondertekenen, is / zijn bevoegd de identiteit van de eventueel hierboven opgegeven uiteindelijk belanghebbende(n) te bevestigen en deze verklaring namens het bedrijf te ondertekenen.

Plaats:

Datum*

Naam:

Functie:

Handtekening: (Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indient u kiest voor deze optie, typt u "Akkoord" U verklaard dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt)*

UBO Verklaring

Bedrijfsgegevens:

Verklaring:

Informatie:

Ondertekening:

Contact