Aanvraagformulier AVF Autoverzekering PIN

1. Algemene gegevens

Gewenste ingangsdatum:*

Schadeverzekering inzittenden (€ 5,05 per maand)

Ja
Nee

Ongevallen inzittenden (€ 5,05 per maand)

Ja
Nee

Rechtsbijstand motorrijtuigen (€ 5,34 per maand)

Ja
Nee

Merk + type auto

Kenteken auto*

Meldcode auto*

Huidige kilometerstand*

Is de te verzekeren auto gefinancierd of geleased?*

Ja
Nee

Zo ja, naam en vestigingsplaats financiering- of leasemaatschappij:

Soort lease

Financial lease
Operational lease

Contractnummer leasing:

2. Gegevens verzekeringsnemer

Bedrijfsnaam (indien zakelijk)

Kunt u BTW verrekenen?*

Ja
Nee

Naam (indien privé)

Voornaam Achternaam

Geslacht:

Man
Vrouw

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

(Mobiel) Telefoonnummer:

Beroep & bedrijf (beide aangeven):

Geboortedatum:

E-mailadres:

Nationaliteit:

Aantal jaren rijbewijs::

3. Gegevens eerste regelmatige bestuurder

Is de verzekeringnemer de eerste regelmatige bestuurder?

Ja (Ga door naar punt 4)
Nee, vul onderstaand in.

Naam

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

(Mobiel) Telefoonnummer:

Beroep / bedrijf:

Geboortedatum:

Geldig Nederlands Rijbewijs sinds:

4. Opgave rijervaring soortgelijke auto's

Merk en type voertuig:

Dagelijkse auto (merk en type):

Kenteken dagelijkse auto

5. Garage / stalling

Adres:

Postcode + plaatsnaam:

Land:

Stalling:

Bouwaard:

Ligging:

Omschrijving beveiliging (voor wat betreft brand- en diefstal risico, is er b.v. een alarminstallatie aanwezig?:

Type sloten garagedeuren:

Andere beveiligingsmaatregelen:

6. Bijzonderheden

Is u, of een van de regelmatige bestuurder(s) die vermeld staan op dit formulier, de rijbevoegdheid wel eens ontzegd?*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten met jaartal

Toelichting:

Bent u of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier ten aanzien van een verzekering als thans is aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden? Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden.*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Bent u of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier de afgelopen vijf jaar (m.b.t. een motorrijtuigenverzekering) betrokken geweest bij een schade, ongeacht de schuldvraag, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een motorrijtuig? Zo ja, hoe vaak en tot welke bedragen?*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten (jaar / toedracht / schadebedrag / verhaalschade ja/nee)

Toelichting:

Hebt u of heeft één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier eerder een motorrijtuigverzekering gehad? Zo ja, graag opgave van polisnummer en maatschappij.*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Bent u of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier beperkt in de rijvaardigheid voor handicap, gebruik van medicijnen en/of drugs?*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Toelichting:

Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest? U hoeft deze vraag alleen met “Ja” te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.*

Nee
Ja, graag hieronder toelichten

Toelichting:

7. Slotverklaring

Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Private Insurance Assuradeuren B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden, specifieke voorwaarden en clausules op de aangevraagde verzekering.

8. Premiebetaling

Betalingswijze*

Automatische incasso

Per:*

Jaar (+ 1x € 1,09 incassokosten)
Half jaar (+ 2x € 1,09 incassokosten)
Kwartaal (+ 4x € 1,09 incassokosten)
Maand (+ 12x € 1,09 incassokosten)

IBAN:*

Machtiging*

Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie.

9. Ondertekening

Plaats:

Datum

Handtekening: (Het is mogelijk om uw geschreven handtekening te vervangen voor een elektronische handtekening. Indient u kiest voor deze optie, typt u "Akkoord" U verklaart dan dat "Akkoord" uw geschreven handtekening vervangt en dat u toestemming geeft tot automatische incasso)*